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“看上去可不是什么好东西，瞧它那张牙舞爪的样子，估计是肺癌吧。”我盯着CT皱了皱眉头。
“真希望不是。这位病人简直就是健康生活方式的引导者，她不吸烟，不喝酒，是个素食主义者，每天还做一个小时的瑜伽，并且，她还那样年轻。”今天呼吸科值班的小肖是一位心地善良的年轻女住院医生。
“Tissue is the issue．让肿块自己来说话吧，只要穿刺取点病理，诊断也就一目了然了。”
然后，我到床边和这位34岁的女病人做了简单交流：她有个好听的名字叫张倩雪，体型苗条，得益于她每天的瑜伽运动；谈吐得当，是一位正处于事业上升期的公司白领；面露温柔，她同时还是一位5岁孩子的母亲。
“不用担心，诊断和治疗的事就交给我们吧。”我和张倩雪握了握手，准备离开病房。
“谢谢您，医生！”她站起身，送我出病房，我注意到她走路的姿势有点奇怪。
“你的腿没事吧？”
“不碍事儿，呵呵，我知道自己病了之后还坚持做瑜伽，可能是方式不对吧，扭到腿了，现在还有点痛。”
“好好休息吧。”
我离开病房的时候已是晚上10点半，医院周围繁华的商业楼盘打了个呵欠，露出夜的冷清，医院对面的居民楼也有三分之一的房间灭了灯。而医院的病房大楼里依旧是一片灯火辉煌：10点半，绝对不是值班医生能够酣然入睡的时间。听说曾有邻近的居民们看到我们医院夜间灯光长明，心里十分踏实：熙和医院的医生们真勤奋，大晚上的都还在学习呢！
夜在宁静中伸了个懒腰，凌晨2点，值班手机突然响起。
呼吸科！
“老总，过来帮我一下吧，在你走后不久，今天你看过的那个女病人张倩雪就开始咯血，量不算多，我用了点止血药，但好像并不管用。刚才她又咯了点血，还有些胸痛，我做了份心电图，排除了心梗。她的生命体征是：心率112次分，血压10070mmHg，血氧饱和度92％。”小肖显然是神经紧绷着，语速有些快，还带着颤抖，“老总，你说是不是肺癌出血了！”
“查个血气分析，连上心电监护，吸上氧气，我这就过去！”我冲出办公室，一路小跑。
进了呼吸科病房，我径直走向张倩雪的房间，她正背靠着枕头坐在床上，床头柜上散落着几团沾着血迹的手纸。她刚采完血标本，右手拇指按住左手腕部的针眼，吸着氧气，人显得虚弱，呼吸有些急促，心电监护上显示呼吸频率28次分，指氧饱和度是96％，看见我来了，她礼节性地点了一下头。
“张女士，你现在觉得怎么样？”
“咯了点血，胸口有些痛，还有点……有点上不来气。”
“我给你检查一下身体。”
检查了肺部和心脏，并没有什么特殊体征。突然，之前那略显别扭的走路姿势在我的脑子里闪现了一下，“我检查一下您的双腿”，一边说着，我卷起张女士的裤沿露出双腿。
皮温，对称。足背动脉搏动，对称。双下肢周径，看上去差不多，我掏出卷尺测了一下：左下肢髌下10cm处28cm，右下肢29。5cm。我一狠心，将右侧脚掌向上一掰，张女士“哎哟”地叫出声来。
“医生，我的腿做瑜伽伤着了，经……经不起这么一掰。”
“我想你的腿并不是运动扭伤了，很可能是长了深静脉血栓。”当小腿深静脉长血栓时，将足掌向背侧屈曲，由于腓肠肌的被动拉伸，刺激小腿深静脉，进而引起小腿肌肉深部疼痛，我们称这个体征为Homans征。
“胸痛、咯血、呼吸困难，肺栓塞三联征呀。”一旁的小肖看完我的查体，若有所思地拿起之前做过的那张心电图，“天哪，SⅠQⅢTⅢ（2）！”
这时候，护士走进房间告诉我们血气分析的结果，符合低氧血症。
肺栓塞确实是我的担心，低氧血症，以及查体发现的下肢不对称肿胀和SⅠQⅢTⅢ的心电图改变更是增加了诊断肺栓塞的分量。平常状态下，人体的血液在血管里畅快地流动，但在某些情况下，比如创伤、长期制动、分娩、罹患肿瘤的时候，血流淤滞或者凝固性增高，血液在血管里流动缓慢了，很容易形成血栓。血栓形成后如果老老实实地继续呆着不动也就罢了，就怕这顽皮的血栓脱落，一路横冲直撞地跑到了肺里去，由于肺里的动脉的管径有限，对于来自大血管的“大块头”血栓来说是个死胡同。于是，这困在肺动脉里转不了身的“麻烦制造者”就引发了胸痛、咯血、呼吸困难的肺栓塞三联征。对于这位可能患肺癌的张女士而言，本身血液就处于高凝状态，做瑜伽时的长时间制动有可能火上加油，导致深静脉血栓形成，再接下来的故事就是肺栓塞了。
“老总，我们用低分子肝素吗？”对于肺栓塞而言，我们所要做的就是想办法把肺动脉上的栓塞溶开。能够降低血液凝固度的低分子肝素是个不错的选择。
“但我们能百分之百肯定是肺栓塞吗？”这是我的担心，“如果是肺栓塞，我们得抗凝，但万一是肺部肿块出血，我们要用止血药。那可是两种相反的治疗。”
“那我给她查个D二聚体（3）。”
“还是直奔主题吧，直接做个CTPA（4）。对于高度怀疑肺栓塞的病人，D二聚体这种排查性质的检查是可有可无的。”眼见为实，没有什么比看见一个东西更让人确信它的存在了，CTPA就是能帮你“看到”肺栓塞的检查，“快点建立一条静脉通路，准备好简易呼吸器和氧气瓶。我去叫放射科的医生作检查的准备。”
CTPA并不是急诊常规能做的检查，它需要有注射造影剂的护士，负责CT扫描的技术员，进行CT血管重建的医生的配合，当然，你还要准备好一个非做不可的理由。不然，没有人愿意在深夜劳师动众。
没办法，内科总住院医生就得经常在不恰当的时间吵醒许多人，并迅速地和他们开展有意义的对话，如果在你放下电话之后连打几个喷嚏，那说不准是谁在电话那头抱怨了几句。
“喂……”电话的那一头打了一声呵欠，这些年来，随着医院规模的扩大，放射科的阅片量也明显增加，有时候，放射科的值班医生直到半夜还在伏案工作。
“放射科值班医生吗？这里是呼吸科，有个病人可疑肺栓塞，我们需要做个CTPA！”
对方停顿了两秒钟，天哪，这两秒钟的时间怎么如此漫长，我真担心电话那头是不是睡着了。
“……呃，你找你们总值班看过了吗？一定要现在做吗？”
“我就是内科总值班。”
“哦，好吧。”
那一句软绵绵的“好吧”听起来特没有说服力，让人感觉他现在困极了，我真担心他是不是要伏在放射科的工作台上陷入睡眠，几个小时后再醒过来，然后迷迷糊糊地怀疑之前的对话是不是梦中出现的场景。5分钟后，我毫不犹豫地再次拨响对方的电话：“请问，我们大约要等多久？”
“我已经通知了技师和护士，就快要准备好了，10分钟后把病人送到CT室吧。”对方的语言流利了不少，看来他已经彻底从困顿中清醒过来了。
在这10分钟里，我向张倩雪交代了CTPA检查的必要性和外出检查的风险，检查了“皮球（5）”、氧气瓶、监护仪和静脉通路。然后打电话给张女士的丈夫，描述了当前的病情和我们的处理。这一切，对张女士来说是场折磨，对她的丈夫而言更是一场噩梦：下午才把“健健康康”的妻子送进医院，然后大晚上的在睡梦中被医院的电话莫名其妙地吵醒，紧接着劈头盖脸地被告知妻子的病情很重！我作为内科总住院医生的身份在他听起来，一定也不如“你好，我是××教授”来得让人放心……
从呼吸科病房推着病床上电梯，下到一层，拐个弯，穿过“新加坡”的长廊，到了新住院楼，再转上两个弯，径直走个50米，就到了放射科。全程大约300多米，除了看路，我的眼睛几乎没有离开张女士的监护仪。当你在转运一位重病人时，哪怕只是乘电梯下个楼，甚至只是穿过短短的“新加坡”，也足以让人心惊胆战。你能够信赖的就是那几根电线——它们把病人的生命体征映射在监护仪的屏幕上。我曾经在转运时莫名其妙地担心要是监护仪没电了或者电线短路了该怎么办，这感觉和在病房里相比，简直是天壤之别：抢救设备一应俱全，再配上几个护士和医生，你干起事情来可以从容不迫，得心应手。现在倒好，能帮上你的工具就只剩那个“皮球”了，要真出了什么状况，最好的办法就是把“皮球”接好面罩朝病人脸上一扣，捏着“皮球”冲向距离最近的病房了。
“心率115次分，血压10565mmHg，血氧98％。”送抵CT室时，我和一同转运的护士都松了一口气。
完成CTPA检查后，又是一次把心提到嗓子眼的300多米的回程。
回到病房后没多久，放射科医生打来电话：“嗨，我们还没完成肺血管重建，不过从增强CT的结果上看，你是对的，张女士确实是肺栓塞，面积不算大！”
“太谢谢你了！”
值班医生小肖也松了口气：“终于明确了，我们可以使用低分子肝素了！”但很快，她的眉头又不由地皱了起来：“唉，在病人一开始出现咯血时，如果我也检查了她的下肢，我们本可以更快地作出诊断的。”
“很多时候，查体只会发现你想要发现的体征。但值得庆幸的是，我们的发现并不算晚，快给张女士用上低分子肝素吧。今晚好好盯着她的生命体征，如果不幸病情加重，出现梗阻性休克的表现，我们就做溶栓的准备吧。”在肺栓塞的治疗上，除了用低分子肝素温柔地慢慢溶化栓塞外，我们还有另一类武器比如尿激酶和rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂），可以迅速地把栓塞分解开来，但由于出血风险大，通常只用在大面积肺栓塞或因为肺栓塞而休克的病人身上。